Reporte de un caso
Resolución de una disección aórtica tipo A de Stanford: La envergadura del ecocardiograma bedside.
Autores: Lijeron León Romina¹, Blanco Adrián Narel¹, Sandagorda Álvarez Sonia², Cándia Ortiz L. Miguel³, Mérida Siles J. Pablo³.
Resumen
Paciente femenina de 40 años, hipertensa, multípara, fue remitida de un hospital de segundo nivel, inicialmente evaluada por cardiología clínica en contexto prequirúrgico para colecistectomía. Presentaba disnea a moderados esfuerzos, disnea paroxística nocturna y dolor abdominal (8/10). Examen físico: hipertensa, con edemas en miembros inferiores. Electrocardiograma: ritmo sinusal, ondas T negativas anterolaterales. Ecocardiograma transtorácico mostró posible flap de disección.
En el traslado fue llevada a angiotomografía para descartar disección de aorta. Ingresó a terapia intensiva con informe no concluyente y aneurisma de aorta ascendente de 5.7 cm. El ecocardiograma bedside confirmó flap de disección. El ecocardiograma transesofágico reveló válvula aórtica bicúspide, reflujo severo y extensión del aneurisma hasta el cayado aórtico, con función ventricular deteriorada e hipertensión pulmonar severa.
Se realizó cirugía cardiovascular de emergencia: reemplazo valvular aórtico y de aorta ascendente proximal con prótesis tubular. Complicaciones posoperatorias: síndrome de bajo gasto y síndrome febril. Fue tratada con antibióticos, egresó anticoagulada y bajo seguimiento ambulatorio.
Este caso resalta el valor del trabajo multidisciplinario y del ecocardiograma como herramienta diagnóstica clave.
Fundamento
El trabajo en equipo y el uso adecuado de herramientas diagnósticas es esencial para brindar la mejor atención médica. Este caso describe el abordaje integral de una disección aórtica tipo A de Stanford, incluyendo evaluación por múltiples especialidades y el uso de imagen cardíaca avanzada para lograr diagnóstico y tratamiento oportuno.
Presentación del caso
Mujer menonita de 40 años, procedente de zona rural. Hipertensión reciente, tratada irregularmente. Obesidad grado 1. Ginecológicos: 9 gestas, 7 partos, 1 cesárea, 1 aborto.
Durante evaluación prequirúrgica para colecistectomía, refirió disnea, dolor abdominal y disnea nocturna. Al examen físico: PA elevada, edemas en miembros inferiores. Electrocardiograma: ritmo sinusal, T negativas anterolaterales. Se solicitó angiotomografía. En terapia intensiva, presentaba soplo diastólico en foco aórtico, frecuencia cardíaca de 100 lpm, PA 148/57 mmHg, saturación 91% con O₂ al 32%, edemas grado 3/4, Glasgow 15/15.
Investigaciones
Angiotomografía no concluyente. Se evidenció aneurisma de aorta ascendente de 5.7 cm. Ecocardiograma bedside confirmó flap de disección e insuficiencia aórtica severa. ETE mostró válvula aórtica bicúspide con jet excéntrico, aneurisma disecado hasta el cayado, fracción de eyección moderadamente reducida e hipertensión pulmonar severa.
NT-proBNP: 5.000 pg/ml. Troponina normal. Resto de análisis normales.
Tratamiento
Cirugía de emergencia: reemplazo valvular aórtico y de aorta ascendente proximal con prótesis tubular valvulada N° 23. ETE intraoperatoria guió la canulación, monitoreó la función de la prótesis y la presión pulmonar (FE 45%).
En UCI: ventilación mecánica, drogas vasoactivas, extubación a las 8 h. Presentó fiebre, leucocitosis y procalcitonina elevadas. Hemocultivos positivos a Staphylococcus haemolyticus y Pseudomonas fluorescens. Tratada con piperacilina-tazobactam y vancomicina. Tomografía confirmó aortitis. Fue dada de alta de UCI al 8° día y luego egresó con seguimiento ambulatorio.
Resultado y seguimiento
Al mes, sin síntomas, INR en rango, hemodinámicamente estable. A los dos meses, retomó actividades normales en su comunidad. Seguimiento por cardiología y cirugía cardiovascular.
Discusión
La disección aórtica tipo A es una urgencia quirúrgica. Se produce cuando un desgarro de la íntima forma una falsa luz en la aorta ascendente. En esta paciente, múltiples factores predisponentes: hipertensión, multiparidad, y embarazo reciente (último parto 3 meses antes).
La angiotomografía es el estudio de elección, pero puede ser no concluyente. En este caso, el ecocardiograma bedside permitió sospecha inicial, y el ETE confirmó el diagnóstico, permitiendo una cirugía urgente y adecuada planificación.
Se utilizó la técnica de Bentall-Bono, que incluye reemplazo de la raíz aórtica y válvula. La ETE fue esencial para la evaluación intraoperatoria. La aortitis infecciosa posquirúrgica fue manejada exitosamente con antibióticos dirigidos.
El embarazo reciente representa un riesgo aumentado de disección aórtica (hasta 5 veces más), con una incidencia estimada de 4-12 por millón de maternidades.
Puntos de aprendizaje
- El ecocardiograma transtorácico y transesofágico bedside fueron claves ante una angiotomografía no concluyente.
- El trabajo multidisciplinario fue determinante en el éxito del tratamiento.
- La ETE intraoperatoria guió decisiones quirúrgicas críticas y permitió monitoreo en tiempo real.
- La evaluación hemodinámica debe incluir ecocardiografía inmediata ante sospecha de disección aórtica tipo A.
- El embarazo reciente debe considerarse un factor de riesgo en pacientes jóvenes con síntomas cardiovasculares atípicos.
Referencias
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